软组织肉瘤是一种罕见的异质性肿瘤，其复杂性导致临床诊断和治疗极具挑战性。以一篇综述为基础，我们会系统介绍免疫细胞、可溶性血浆因子、免疫检查点的生物学功能，它们潜在的软组织肉瘤治疗应答的预测作用，以及带给软组织肉瘤免疫治疗新药物开发的启示。

系列一：软组织肉瘤中的免疫细胞

软组织肉瘤 (Soft Tissue Sarcomas ，STS) 是一种源于间充质的罕见的高异质性肿瘤，约占实体瘤的 1%，包括 50 多种不同的组织学亚型，涉及不同年龄阶段患者。它的高异质性给临床诊断和治疗带来很大难度。

对于局部软组织肉瘤，标准治疗方法是手术切除，然而，无法通过手术切除或切除后出现转移性复发却很常见。 对于局部晚期或转移性软组织肉瘤，通常的治疗手段是化疗。 尽管诊断手段、治疗药物和方案在持续改善，但仍有许多患者无应答。除了软组织肉瘤的异质性给精准诊断和“对症下药”造成的难度外，肿瘤对患者免疫系统的抑制作用也可能影响治疗效果。因此，对软组织肉瘤患者免疫状态的研究有助于我们理解肿瘤微环境 (tumor microenvironment, TME)，改进诊断和治疗方法。肿瘤微环境是指在肿瘤局部的非肿瘤细胞群，例如内皮细胞、基质细胞、癌症相关成纤维细胞和脂肪细胞，以及免疫细胞。下面着重介绍不同类型免疫细胞的功能以及它们在STS中的状态和作用。

T细胞

T 细胞也称为T淋巴细胞和胸腺细胞，是一种白细胞，是免疫系统的重要组成部分，由骨髓中的干细胞发育而来。有助于保护身体免受感染，并可能有助于对抗癌症。不同的 T 细胞亚型对于免疫反应有不同的调控功能。

肿瘤浸润T细胞可以从血液循环系统中转移到肿瘤中，识别和杀死癌细胞。因为所有的T细胞表面表达CD3E蛋白，为了探索软组织肉瘤中 T 细胞浸润的水平，两项研究分析了 CD3的表达谱。前一项研究表明 T 细胞浸润可能取决于软组织肉瘤亚型，并提出高度突变的肿瘤类型可能具有更高的免疫原性和更多的 T 细胞浸润。 在后一项研究中，CD3E 在一些软组织肉瘤样本中高度表达，例如横纹肌肉瘤和肺泡软部分肉瘤，证实了 T 细胞浸润取决于软组织肉瘤亚型的观点。

T细胞的一个功能是免疫介导的细胞死亡，它主要由两种T细胞亚型实现：CD8 “杀手”T 细胞和 CD4 “辅助”T 细胞。 （命名依据是T细胞表面表达CD8蛋白或 CD4 蛋白）。CD8 T 细胞，也称为“杀伤性 T 细胞”，具有细胞毒性——这意味着它们能够直接杀死病毒感染的细胞，以及癌细胞。 CD8 T 细胞能够使用称为细胞因子的信号蛋白，在启动免疫反应时招募其它类型的细胞。CD8 T 细胞可以介导肿瘤细胞的裂解。出于这个原因，这些细胞通常与直接的抗肿瘤免疫反应有关。 此外，这些细胞对几种类型肿瘤的临床进展有影响。然而，CD8 T 细胞过度且持续地暴露于癌症抗原和炎症信号会导致 T 细胞效应功能逐渐丧失， 这被称为“耗竭”。 耗竭的 T 细胞可以通过抑制性受体的存在来表征，其中包括 PD-1 和 LAG3。 由于针对T细胞表面受体药物（如PD-1抗体）的不断涌现，对于肿瘤微环境中 CD8 T 细胞及其受体表达情况的研究也在一直增加。

另一类 T 细胞亚群，即 CD4阳性 T 细胞，充当“辅助细胞”。与 CD8阳性杀伤性 T 细胞不同，CD4阳性辅助性 T (TH) 细胞通过进一步激活记忆 B 细胞和杀伤性 T 细胞发挥作用，从而“放大”免疫反应。

CD4 T 细胞也是抗肿瘤免疫所必需的，包含不同的亚群，在肿瘤微环境中具有不同的、甚至是相反的作用，可以上调或下调免疫反应。其抗肿瘤活性包括：增强 CD8 T 细胞的细胞毒性功能，增加克隆扩增，作为抗原呈递细胞发挥作用。 在一个对手术切除肿瘤样本的研究中显示，在高分化和去分化的腹膜后脂肪肉瘤中，CD4 T 细胞多于 CD8 T 细胞的患者患病率也高。 肿瘤浸润淋巴细胞中的大部分是 CD4“辅助”T 细胞，并且大多数 CD8 T 细胞表达受体PD-1，表明这些CD8 T 细胞处于被抑制的状态。

相反，另一个D'Angelo 等人的研究显示，软组织肉瘤中 CD8 T细胞多于CD4 T 细胞，但是这些CD8 T细胞表达 PD-L1 和 PD-1，表明它们可能处于失活状态。 另一项研究分析了 28 例被诊断为未分化肉瘤中的 T 细胞密度。 研究者观察到 CD8 T 细胞的密度与巨噬细胞的密度呈正相关。 一些其它肿瘤的研究表明，肿瘤微环境抑制CD8 T 细胞的细胞毒性功能和趋化性，因此未分化肉瘤的肿瘤微环境是否也影响CD8 T 细胞的性能值得更进一步研究。

一些研究试图将肿瘤微环境中免疫细胞的组成与软组织肉瘤的预后相关联，并观察到 CD8 T 细胞与良好预后之间的正相关性，但有其它研究也观察到与之矛盾的负相关性；此外，有研究表明这种相关性没有统计学意义。关于 CD4 T 细胞，争议依然存在；尽管在一些研究中，CD4 T 细胞与良好预后相关，但也观察到相反的结果，即与不良预后相关。此外，一些研究没有观察到任何显著的预后价值。各研究之间的差异性结论可能是由于方法学、检测所用抗体和统计临界值的差异导致的；除此之外，所研究肉瘤的不同亚型，治疗方法的差异，以及有限的患者数量也会导致得到相反的结论。

调节性 T 细胞是另一种独特的 T 细胞亚群，提供了关键的耐受机制，使免疫细胞能够将入侵细胞与“自身”细胞区分开来，防止免疫细胞对自身细胞产生不适当的免疫反应，称为“自身免疫”反应。因此，这些调节性 T 细胞也被称为“抑制性”T 细胞。它们可以产生免疫抑制细胞因子如白细胞介素10（IL-10）和肿瘤生长因子-β（TGF-β），表达抑制性共刺激分子如CTLA-4、PD- 1 或 PD-L1，消耗细胞因子白细胞介素 2 (IL-2)。调节性 T 细胞的免疫抑制功能有可能被癌细胞利用，通过抑制 T细胞，以防止免疫系统对肿瘤细胞的识别和反应，造成免疫逃逸。对其它肿瘤的研究观察到高密度的肿瘤浸润性调节性 T 细胞与不良预后的关联性。然而，相反的情况也被观察到。D'Angelo 等人使用免疫组织化学观察到 75% 的软组织肉瘤患者存在高密度的肿瘤浸润性调节性 T 细胞。另一项研究通过免疫组织化学评估了肿瘤浸润性调节性 T 细胞，显示这些细胞浸润的增加与软组织肉瘤不良预后之间存在关联。然而，通过多重免疫荧光分析，也发现更高百分比的调节性 T 细胞 与良好预后存在关联。同一项研究还将肿瘤浸润性调节性 T 细胞的增加与对pembrolizumab（PD-1单抗）单一疗法的响应率相关联。尽管如此，也有人提出调节性 T 细胞与软组织肉瘤预后无关。由于这些结果存在争议并且研究数量有限，调节性 T 细胞对于软组织肉瘤的预后意义仍未确定。

B细胞

B细胞是一种产生抗体的白细胞，也称为 B 淋巴细胞。 B细胞是免疫系统的一部分，由骨髓中的干细胞发育而来。最新的数据表明，B 细胞可以在肿瘤中引起免疫反应。 然而，B细胞与疾病预后的关联一直存在分歧。 在一些肿瘤中，它与良好预后相关，但也有相反的报道。 B 细胞在腹膜后脂肪肉瘤的浸润淋巴细胞中通常占比很低，甚至在许多肿瘤区域中缺乏。

肿瘤浸润淋巴细胞

肿瘤浸润淋巴细胞(Tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)包括T细胞和B细胞，是肿瘤免疫原性的强有力指标，而肿瘤免疫原性被认为和PD-1治疗应答呈正相关。 据观察，大多数软组织肉瘤患者的淋巴细胞浸润较低。肿瘤浸润淋巴细胞的存在及其对免疫治疗应答的正相关性已在几种肉瘤亚型中得到证实，然而这些研究仅局限在软组织肉瘤中的几种亚型，并且样本量有限，因此还不足以将这些发现推广到所有软组织肉瘤亚型。

树突状细胞

树突状细胞 (Dendritic cells，DC) 是哺乳动物免疫系统的抗原呈递细胞（也称为辅助细胞）。它们的主要功能是处理抗原物质，并将其在细胞表面呈递给免疫系统的 T 细胞。 它们充当先天免疫系统和适应性免疫系统之间的信使，在免疫环境中发挥着重要作用。研究显示肿瘤浸润树突状细胞的存在与未分化多形性肉瘤和粘液纤维肉瘤的疾病特异性生存(disease-specific survival，DSS)改善之间存在相关性。 尽管缺乏关于软组织肉瘤中树突状细胞的研究，但这一结论表明抗原呈递在针对这些肿瘤的免疫反应中具有重要作用。

肿瘤相关巨噬细胞

巨噬细胞是存在于组织中的重要先天免疫细胞，它包围并杀死微生物，去除死细胞，并刺激免疫系统其它细胞的作用。有人认为它们在肿瘤的产生和发展中发挥作用。它们被局部微环境分化为 M1 或 M2 巨噬细胞，分别产生促炎（抗肿瘤）或抗炎（促肿瘤）反应。由肿瘤微环境分化的巨噬细胞称为肿瘤相关巨噬细胞 (Tumor-Associated Macrophages，TAM)。由于多种因素，例如 IL-4 和 IL-13，肿瘤微环境中会发生 M2 样（促肿瘤亚型）分化，从而促进肿瘤免疫逃逸和转移。 M2 样 TAM 直接阻断 CD8 T 细胞介导的抗肿瘤免疫反应，或者介导的调节性 T 细胞 (Tregs) 募集。有研究在软组织肉瘤样本中检测到 M2 样 TAM，而 M1 样 TAM 仅在少数肿瘤中发现且密度低。在所有分析的软组织肉瘤样本中，TAM 的存在都偏向于促肿瘤表型，这支持了将 TAM 靶向用于 STS 治疗的可能性。 TAMs 也可用于预测临床结果。高密度 M2 样巨噬细胞和 M1 样巨噬细胞均与非妇科平滑肌肉瘤的不良预后显着相关，只有 M2 表型与平滑肌肉瘤的较差存活率相关。同样，在粘液样脂肪肉瘤 (MLS) 中，高水平的 TAM 也与较差的生存相关。最近，一项使用不同类型软组织肉瘤进行的研究确定 TAM 对局部复发的不良预后，证实了 TAM 的不良预后价值。

髓源性抑制细胞

髓源性抑制细胞 (Myeloid-derived suppressor cells, MDSC) 是抑制细胞的另一个子集，可促进肿瘤免疫逃逸，损害 T 细胞、NK 细胞和 DC 的功能。 这些未成熟的骨髓细胞在表型上可分为早期 MDSCs (e-MDSCs)、单核细胞 MDSCs (M-MDSCs) 和多形核 MDSCs (PMN-MDSCs)。患有横纹肌肉瘤的小鼠中观察到位于肿瘤部位的 MDSCs，尤其是 PMN-MDSCs 的扩增，已证明 PMN-MDSC 在横纹肌肉瘤免疫逃逸中具有重要作用。然而MDSCs 在人类软组织肉瘤中的作用仍未得到充分探索。

自然杀伤细胞

自然杀伤细胞（Natural killer cells, NK）是一种免疫细胞，具有颗粒（小颗粒）和酶，可以杀死肿瘤细胞或感染病毒的细胞，在癌症免疫监视中发挥着重要作用。 NK 细胞在 TME 中的作用以及 NK 细胞浸润与临床结果之间的关系已在其它瘤种中得到初步证实。 一项研究在一些分化良好和去分化的腹膜后脂肪肉瘤组织中检测到低密度浸润的 NK 细胞。 另一项研究分析了 206 名软组织肉瘤患者的肿瘤免疫微环境特征。 发现NK 细胞浸润与更好的疾病特异性存活 (DSS) 显著相关。

综上所述，研究软组织肉瘤微环境的免疫细胞，将有助于软组织肉瘤的诊断分型，指导临床用药方案，同时也为开发创新药物提供线索。

参考文献：

Sousa, L.M.; Almeida, J.S.; Fortes-Andrade, T.; Santos-Rosa, M.; Freitas-Tavares, P.; Casanova, J.M.; Rodrigues-Santos, P. Tumor and Peripheral Immune Status in Soft Tissue Sarcoma: Implications for Immunotherapy. Cancers 2021, 13, 3885. https://doi.org/10.3390/ cancers13153885

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